نارسایی قلبی؛ از پاتوفیزیولوژی تا مدیریت نوین

نارسایی قلبی (Heart Failure – HF) یک سندرم بالینی پیچیده و ناتوان‌کننده است که با علائم مشخصی مانند تنگی نفس، خستگی، و احتباس مایع (ادم) به دلیل ناتوانی قلب در پمپاژ کافی خون برای برآوردن نیازهای متابولیک بدن تظاهر می‌یابد. این بیماری یک مشکل عمده جهانی با شیوع و میزان بستری شدن بالا است و بار سنگینی بر سیستم‌های سلامت تحمیل می‌کند. پیشرفت‌های اخیر در درک پاتوفیزیولوژی، طبقه‌بندی، و به ویژه درمان‌های دارویی و دستگاه‌های مداخله‌ای، انقلابی در مدیریت این بیماری ایجاد کرده و به طور قابل توجهی باعث بهبود عوارض و کاهش مرگ و میر شده‌اند.

 

مقدمه

نارسایی قلبی نقطه نهایی مشترک بسیاری از بیماری‌های قلبی-عروقی از جمله بیماری عروق کرونر، فشار خون بالا، و کاردیومیوپاتی‌ها است. این بیماری یک چالش بزرگ اپیدمیولوژیک است؛ به طوری که تخمین زده می‌شود بیش از ۶۴ میلیون نفر در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. با افزایش سن جمعیت و بهبود نرخ بقا پس از حوادث حاد قلبی (مانند سکته قلبی)، شیوع آن همچنان در حال افزایش است.

 

۲. طبقه‌بندی بر اساس کسر تخلیه‌ای بطنی چپ (LVEF)

طبقه‌بندی مدرن نارسایی قلبی بر اساس کسر تخلیه‌ای بطنی چپ (LVEF) انجام می‌شود که نقشی محوری در راهنمایی استراتژی‌های درمانی دارد:

نارسایی قلبی با کسر تخلیه‌ای کاهش‌یافته (HFrEF): LVEF ≤ 40%

نارسایی قلبی با کسر تخلیه‌ای مرزی (HFmrEF): LVEF بین 41% تا 49%

نارسایی قلبی با کسر تخلیه‌ای حفظ‌شده (HFpEF): LVEF ≥ 50%

 

۳. پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی نارسایی قلبی فرآیندی پیچیده و چندعاملی است که فراتر از یک اختلال ساده در پمپاژ است:

فعالیت نوروهورمونال: فعال‌سازی مزمن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) و سیستم عصبی سمپاتیک، که در ابتدا compensatory (جبرانی) هستند، در نهایت منجر به فیبروز میوکارد، ریمادلینگ بطنی و پیشرفت بیماری می‌شوند.

اختلال عملکرد سیستولیک و دیاستولیک: در HFrEF اختلال در انقباض عضله قلب غالب است، در حالی که در HFpEF، سفتی و اختلال در شل‌شدن بطن چپ (دیاستول) مشکل اصلی است.

استرس اکسیداتیو و التهاب: نقش عوامل التهابی و استرس اکسیداتیو در پیشرفت بیماری به طور فزاینده‌ای شناخته شده است.

 

۴. تظاهرات بالینی و تشخیص

علائم و نشانه‌ها: تنگی نفس (در حالت استراحت یا فعالیت)، ارتوپنه، ادم اندام تحتانی، خستگی مفرط، و کاهش تحمل ورزش.

ارزیابی تشخیصی:

آزمایش خون: اندازه‌گیری پپتیدهای ناتریورتیک (BNP یا NT-proBNP) که سنگ بنای تشخیصی هستند.

اکوکاردیوگرافی: ارزیابی LVEF، ساختارهای قلبی، عملکرد valves و فشارهای داخل قلبی.

الکتروکاردیوگرام (ECG) و عکس قفسه سینه (CXR): برای ارزیابی ریتم قلب و احتقان عروق ریوی.

MRI قلبی: در موارد پیچیده برای ارزیابی دقیق بافت میوکارد (مثلاً در فیبروز یا آمیلوئیدوز).

 

۵. مدیریت و درمان نوین

مدیریت نارسایی قلبی رویکرد چندوجهی شامل تغییر سبک زندگی، دارودرمانی و مداخلات دستگاه‌ای است.

 

الف) دارودرمانی برای HFrEF (ستون اصلی درمان):

پایه درمان بر اساس استفاده همزمان از چهار دسته دارویی است (“Four Pillars of HFrEF Therapy”):

1. مهارکننده‌های SGLT2 (Flozins): مانند داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین. این داروها بدون در نظر گرفتن وضعیت دیابت بیمار، به طور چشمگیری باعث کاهش بستری و مرگ و میر می‌شوند و امروزه یکی از ارکان اولیه درمان محسوب می‌شوند.
2. مهارکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین (RAAS):

ARNI (Sacubitril/Valsartan): جایگزین برتر برای مهارکننده‌های ACE سنتی در بیماران selected است.

مهارکننده‌های ACE یا ARB: در صورت عدم تحمل ARNI.

3. مسدودکننده‌های بتا (Beta-Blockers): مانند بیزوپرولول، کارودیلول، متوپرولول که برای کنترل ریتم و بهبود عملکرد قلب ضروری هستند.
4. آنتاگونیست‌های معدنی‌گیرنده آلدوسترون (MRA): مانند اسپیرونولاکتون یا اپلرنون.

 

ب) درمان‌های دستگاه‌ای:

دفیبریلاتور کاردیوورتر قابل کاشت (ICD): برای پیشگیری از مرگ ناگهانی قلبی ناشی از آریتمی در بیماران با LVEF بسیار پایین.

درمان رسynchronization قلبی (CRT): برای بیماران با دیسینکرونی (عدم هماهنگی) در انقباض بطن چپ و QRS وسیع.

ج) مدیریت HFpEF:

مدیریت HFpEF چالش‌برانگیزتر است و بر کنترل عوامل محرک و علائم تمرکز دارد:

کنترل دقیق فشار خون و دیابت.

استفاده از دیورتیک‌ها برای کاهش احتباس مایع.

مهارکننده‌های SGLT2 (مانند امپاگلیفلوزین) اکنون نشان داده‌اند که در HFpEF نیز موثر هستند و توسط دستورالعمل‌ها توصیه می‌شوند.

 

۶. نتیجه‌گیری

نارسایی قلبی اگرچه یک بیماری مزمن و پیشرونده است، اما دیگر یک حکم حتمی مرگ نیست. درک مدرن از پاتوفیزیولوژی آن منجر به توسعه پارادایم‌های درمانی نوآورانه‌ای شده است. رویکرد امروزی بر پایه “مدیریت زودهنگام و تجویز سریع چهار رکن اصلی درمان (SGLT2i، ARNI/ACEi، بتا بلوکر، MRA)” استوار است. تشخیص به موقع، طبقه‌بندی صحیح بر اساس LVEF، و پیگیری منظم بیماران برای تطبیق درمان، کلید بهبود نتایج بالینی و کیفیت زندگی میلیون‌ها بیمار در سراسر جهان است.